Formulir Pengaduan Publik (Pemadaman Listrik Bergilir)

LAPORAN PENGADUAN PELAYANAN PUBLIK

LP3-      /CAO-PDKPBABEL/     /2014

I.         IDENTITAS PELAPOR

Nama	:____________________________________
Tempat/Tanggal Lahir	: ____________________________________
Jenis kelamin	: ____________________________________
Pekerjaan	: ____________________________________
Alamat	:
No. Handphone	:____________________________________
Identitas Pelapor	: KTP/SIM/Surat Keterangan Domisili (Terlampir)

II.      LAPORAN PENGADUAN

Laporan dapat berupa ungkapan perasaan yang anda alami

Demikian laporan ini saya sampaikan, diucapkan terima kasih atas dukungannya.

..............................., ...................................
PENERIMA LAPORAN	PELAPOR
(                            )	(                          )